Opération de la presbytie
Trouble de l’accommodation dû au vieillissement du cristallin, la presbytie est un phénomène inéluctable qui touche tôt ou tard tous les individus. Près de 40% de la population française sont aujourd’hui concernés par cette affection qui, outre le port de verres correcteurs adaptés, peut être prise en charge chirurgicalement lorsqu’elle devient trop handicapante au quotidien.
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La presbytie : généralités
La presbytie est un trouble de la vision qui apparaît majoritairement sous l’effet de l’âge et correspond au vieillissement du cristallin. Chez tous les individus, elle se déclenche aux alentours de 45 ans et se stabilise après environ 20 ans d’évolution progressive, vers 65 ans.
Normalement, l’une des fonctions essentielles du cristallin est de permettre la mise au point, en fonction de la distance d’observation. Lorsque l’objet à distinguer est proche, cette lentille naturelle se bombe, alors qu’elle est plus plate lorsqu’il s’agit d’assurer une vision lointaine nette. Ces changements de courbure sont rendus possibles grâce à l’action réflexe du muscle ciliaire. Ses contractions permettent en effet de faire translater les unes par rapport aux autres les fibres de collagène constitutives du cristallin, pour en modifier la forme.
Mais, comme le reste de l’organisme, le cristallin vieillit. Au fil du temps, des changements de conformation des fibres de collagène viennent amoindrir sa souplesse naturelle, portant ainsi directement atteinte aux capacités d’accommodation de l’œil.
C’est notamment la vision proche qui est altérée. Pour lire ou consulter l’écran de son téléphone portable, le patient doit alors tendre les bras, de moins en moins capable de distinguer les petits caractères lorsqu’ils sont à une distance trop proche.
Outre le vieillissement, certains traitements médicaux peuvent aussi déclencher une presbytie en inhibant les contractions du muscle ciliaire. C’est notamment le cas de certains neuroleptiques, morphiniques ou antidépresseurs.
A ses débuts, la presbytie peut être prise en charge par le port de verres correcteurs adaptés. A terme, cela peut néanmoins s’avérer contraignant ou insuffisant pour permettre une vie quotidienne normale. Il existe alors différents types d’interventions chirurgicales. Elles sont basées selon les cas sur une modification de la forme de la cornée ou l’introduction d’un implant artificiel en remplacement du cristallin. Dans tous les cas, le traitement chirurgical permet de prendre en compte un éventuel défaut de vision préexistant, qu’il s’agisse de myopie (mauvaise vision lointaine) ou d’hypermétropie (mauvaise vue de près et parfois de loin).
La chirurgie réfractive au laser pour traiter la presbytie
Le traitement de la presbytie au laser s’adresse surtout aux patients de moins de 60 ans. Plus tard, il est fréquent qu’une cataracte (opacification du cristallin) commence à se déclencher et la pose d’un implant devient alors la solution la plus adaptée. PKR et Lasik sont aujourd’hui les deux techniques phares de chirurgie réfractive au laser. Elles sont basées sur le même principe général : c’est en modifiant la courbure cornéenne de façon adaptée, par photoablation au laser, que le chirurgien rend à l’œil une vision normale. Il s’agit d’interventions réalisées sous anesthésie locale (gouttes de collyre anesthésiant) et après lesquelles le patient peut rentrer chez lui dans la journée, sans aucune hospitalisation. Elles durent environ une trentaine de minutes.
Traitement de la presbytie au laser : Lasik ou PKR ?
Lasik et PKR mettent en jeu l’utilisation d’un laser Excimer pour venir modifier la cornée au niveau de sa couche intermédiaire, le stroma. Il est situé sous l’épithélium cornéen et la première étape de l’intervention consiste donc à s’y donner accès.
Lorsque c’est la méthode Lasik qui est utilisée, le chirurgien commence par découper un petit capot à la surface de la cornée. Celui-ci, appelé « volet stromal », mesure 100 à 130 micromètres d’épaisseur et reste attaché par l’un de ses côtés. Il est simplement basculé, comme une fenêtre, et permet alors de travailler au laser Excimer dans le stroma. En fin d’opération, il est ensuite remis en place.
La première étape d’une PKR est différente. Pour avoir accès au stroma, le praticien pèle délicatement une petite portion de l’épithélium cornéen, manuellement ou à l’aide d’un laser Femtoseconde. Ensuite, il procède aux modifications nécessaires à la surface du stroma, au laser Excimer.
Chaque technique est plus ou moins adaptée à un patient donné. Ainsi, la PKR s’adresse principalement aux patients dont l’épaisseur cornéenne est inférieure à 500 micromètres. Le Lasik permet une récupération visuelle post-opératoire plus rapide que la PKR. Il s’agit aussi d’une méthode indolore, alors que, les premières 24 heures, de légères douleurs peuvent être ressenties après PKR.
Myopes, hypermétropes : quelle différence de stratégie opératoire ?
Les tests réalisés avant l’intervention permettent de choisir la stratégie la plus adaptée au patient.
Chez les myopes, il peut s’agir de traiter la myopie sur l’œil dominant qui sera alors en charge de la vision lointaine. A l’inverse, une légère myopie est conservée sur l’œil dominé, ce qui permet une bonne vision proche, myopie et presbytie ayant tendance à se contrebalancer. Dans d’autres cas, les deux yeux sont traités de manière identique, chacun étant alors travaillé pour présenter une zone périphérique dédiée à la vision lointaine et une autre, centrale, pour la vision proche.
La première stratégie est appelée « monovision », la seconde « multifocalité ». Le choix de la « multifocalité » peut parfois aussi s’avérer intéressant, en redonnant à chaque œil une bonne vision proche et lointaine, mais en favorisant légèrement la vue de près sur l’œil dominé et celle de loin sur l’œil dominant. La multifocalité est souvent la meilleure solution chez les hypermétropes. Pour les patients emmétropes, sans aucun défaut de vision préalable, l’intervention est fréquemment réalisée uniquement sur l’œil dominé, pour lui rendre une bonne acuité visuelle, quelle que soit la distance d’observation.
Traitement de la presbytie par pose d’implants
Lorsque le degré de correction à apporter pour prendre en charge la myopie ou l’hypermétropie du patient est trop élevé, la chirurgie au laser est déconseillée. Elle nécessiterait en effet un amincissement trop important du stroma, qui fragiliserait la cornée de manière excessive.
Dans ce cas-là, la pose d’implant en remplacement du cristallin offre une solution de choix. On parle de « chirurgie sur cristallin clair », en opposition aux cas où le patient traité est atteint de cataracte (opacification du cristallin sous l’effet de l’âge). Ce dernier cas constitue aussi une indication de prise en charge de la presbytie par pose d’implants cristalliniens. Le principe reste le même, quelles que soient les circonstances.
Après anesthésie locale, le chirurgien ouvre la face antérieure de la capsule qui contient le cristallin. Celui-ci est alors désagrégé par utilisation d’une minuscule sonde à ultrasons. Cette technique de « phaco-émulsification » permet de ne pratiquer que des incisions minuscules, les débris du cristallin à retirer étant de taille bien inférieure à son diamètre initial. Un implant est alors introduit dans la capsule. Ses caractéristiques ont été déterminées au cours du bilan préopératoire. Lorsque la myopie est forte, il s’agit souvent d’établir chez le patient une monovision. Chez les myopes légers à modérés, les hypermétropes ou les emmétropes (aucun défaut de vision), les implants multifocaux sont préférés dans la plupart des cas.
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Cette page a été rédigée par le Docteur Camille Rambaud, ophtalmologue à Paris et spécialiste de la chirurgie réfractive.
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