Lasik vs Smile ?
Le Lasik et le SMILE sont des techniques de chirurgie réfractive au laser, la première se basant sur un remodelage de la courbure cornéenne par photoablation alors que la seconde consiste à découper puis retirer un lenticule dans la cornée. Globalement, le Lasik est plus polyvalent, permettant de traiter davantage de défauts de vision que le SMILE, qui peut néanmoins constituer une alternative intéressante dans certaines circonstances.
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Protocoles Lasik et SMILE : similitudes et différences
Qu’il s’agisse du SMILE ou du Lasik, l’anesthésie est locale, assurée par l’instillation dans l’œil de gouttes spécifiques. Ces interventions se déroulent en mode ambulatoire, sans aucune hospitalisation, et durent environ 30 minutes lorsque les deux yeux doivent être opérés.
Les modes opératoires sont néanmoins totalement différents :
Le principe du Lasik est de corriger le défaut de vision du patient en travaillant la courbure de la cornée, pour modifier ses capacités de réfraction, par photoablation au laser Excimer de sa couche intermédiaire, le stroma. Pour s’y donner accès, la première étape de l’opération consiste alors à découper à la surface de la cornée une fenêtre, le « volet stromal », qui reste attachée par l’un de ses côtés. Elle est ensuite basculée latéralement afin que le laser Excimer, piloté informatiquement, puisse délivrer la correction nécessaire. En fin d’intervention, le volet stromal est de nouveau basculé, pour reprendre sa position initiale.
La stratégie du SMILE est différente. Cette méthode met en jeu un autre type de laser (laser Femtoseconde), utilisé pour venir découper dans la cornée une minuscule galette ou « lenticule ». Elle est ensuite disséquée manuellement par le chirurgien et est retirée. Sa forme, ses dimensions, son épaisseur, sont calculées au cours de la phase préopératoire pour apporter les modifications nécessaires au pouvoir de réfraction de la cornée, afin de prendre en charge le trouble visuel du patient.
Lasik et SMILE : avantages et inconvénients
Il est indéniable que, par la découpe du volet stromal, le Lasik induit une fragilisation biomécanique définitive de la cornée. C’est d’ailleurs pour cette raison que les patients pratiquants des activités qui induisent des risques accrus de choc oculaire sont en général écartés du protocole et orientés vers une autre méthode, la PKR. C’est notamment pour s’affranchir de la découpe du volet stromal que le SMILE, apparu plus tardivement (2010), a été développé.
Cependant, contrairement au Lasik, cette méthode ne permet pas de prendre en charge l’hypermétropie ni la presbytie, et seules certaines formes d’astigmatisme peuvent être opérées.
Par ailleurs, si les deux techniques donnent statistiquement d’excellents résultats, le Lasik semble supérieur en termes de précision et de personnalisation du traitement.
De plus, les données épidémiologiques disponibles mettent en avant un taux de complications plus important avec le SMILE, de l’ordre de 4,5%, même s’il semble qu’elles n’aient jamais provoqué d’atteintes fonctionnelles sévères ou durables. C’est notamment l’étape de dissection de la lenticule, après sa découpe au laser Femtoseconde, qui augmente ce pourcentage.
Si SMILE et Lasik partagent bon nombre de complications en théorie possibles (inflammations, kératites infectieuses…), seule la méthode SMILE induit des risques liés à la déchirure du lenticule, son ablation imparfaite, sa dissection difficile voire son extraction impossible.
Comment choisir entre Lasik et SMILE ?
Bien que les arguments avancés précédemment donnent un avantage au Lasik, ils ne doivent pas pour autant conduire à négliger la méthode SMILE. La chirurgie réfractive, véritable concentré de technologie, est, depuis des dizaines d’années, un domaine en constante évolution, où les outils et les solutions à disposition du praticien sont de plus en plus nombreux, pour toujours adapter au mieux le traitement au patient.
Le SMILE doit donc être considéré comme une solution supplémentaire qui peut dans certains cas particuliers représenter une alternative intéressante au Lasik. Cependant, en termes de traitement au laser des troubles visuels, c’est aujourd’hui plus souvent entre Lasik et PKR que la décision doit se faire.
L’un des critères de choix est notamment l’épaisseur de la cornée du patient. Plus précisément, la découpe du volet stromal consomme d’emblée 100 à 120 micromètres d’épaisseur, ce qui conduit à travailler sur des couches stromatiques profondes. Pour pouvoir être traité au Lasik, on estime que le patient doit présenter une épaisseur cornéenne préopératoire d’au moins 500 micromètres. De même, le SMILE ne peut pas être pratiqué sur des sujets à la cornée trop fine. C’est alors la PKR qui doit être choisie. En effet, la première étape de ce type d’intervention consiste à peler délicatement l’épithélium, couche cornéenne la plus superficielle. Ainsi, le laser Excimer est appliqué sur les strates superficielles du stroma et le traitement nécessite une épaisseur cornéenne moindre.
C’est à l’ophtalmologue, sur la base du bilan opératoire, de choisir la méthode la plus adaptée au patient. Le Lasik doit être considéré en première intention car il induit une récupération plus rapide et moins pénible que la PKR après laquelle l’épithélium doit se régénérer.
Parfois, il se peut qu’aucune de ces deux méthodes ne soit applicable. Cela peut en particulier être le cas lorsque le défaut à corriger, trop prononcé, nécessiterait la photoablation d’une épaisseur trop importante. Par la multiplicité des techniques existantes, la chirurgie réfractive offre là encore des voies alternatives, comme la pose d’implants Phake entre l’iris et le cristallin ou le remplacement de ce dernier, après extraction, par une lentille artificielle adaptée.
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Cette page a été rédigée par le Docteur Camille Rambaud, ophtalmologue à Paris et spécialiste de la chirurgie réfractive.
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