L’histoire de la chirurgie réfractive
L’histoire de la chirurgie réfractive s’étale sur des milliers d’années d’accroissement des connaissances et de découvertes technologiques. C’est uniquement grâce à l’ensemble de ces avancées que les praticiens ont aujourd’hui à leur disposition une immense palette de traitements, pour choisir la stratégie opératoire la plus adaptée à chaque patient.
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Chirurgie réfractive : les prémices
La réfraction est le phénomène qui permet, grâce à la cornée et au cristallin, de dévier les rayons lumineux qui pénètrent dans l’œil, afin qu’ils se rejoignent sur la rétine où se forment les images. La chirurgie réfractive regroupe l’ensemble des méthodes qui ont pour but de corriger les troubles de la réfraction.
Aujourd’hui, ce domaine est un concentré de technologies extrêmement pointues, qui peuvent être scindées en deux grandes catégories : interventions mettant en jeu un faisceau laser et pose d’implants oculaires.
Ces opérations ont pour but d’affranchir le patient du port de verres correcteurs. Pendant des siècles, ces derniers ont cependant constitué la seule solution aux troubles de la réfraction. Avant ça, ils étaient considérés comme incurables. Les individus atteints vivaient simplement avec, se cantonnant aux activités qu’ils pouvaient pratiquer, comme la couture ou l’écriture chez les myopes. L’apparition des premiers verres correcteurs s’est certainement faite de manière quasi simultanée, au Moyen Age, en différents endroits sur la planète. Ainsi, des traces de l’utilisation à cette époque de pierres volcaniques transparentes au pouvoir grossissant ont été retrouvées dans le monde arabe. L’utilisation du verre proprement dit démarre certainement à la Renaissance, grâce à la maîtrise des souffleurs de verre de Murano, ile appartenant à la florissante république de Venise.
La chirurgie réfractive ne fait son apparition que dans les années 1970, uniquement dédiée à l’époque au traitement de la myopie. Initiée par un professeur russe, Sviatoslav Nikolaïevitch Fiodorov, elle consistait alors à aplatir la cornée en y pratiquant au bistouri huit incisions profondes. Cette méthode de « kératotomie radiaire » s’est ensuite étendue en Europe, en Amérique du Sud et aux Etats-Unis, et marque les débuts de la chirurgie réfractive, aussi rudimentaire qu’elle soit. Un peu plus tard, en Colombie, Joaquim Barraquer développe la kératomileusis. Le principe est de découper un fin lambeau dans la cornée puis, après congélation, de le sculpter et le remettre en place pour apporter la correction nécessaire. Il s’agit de la première technique qui, à l’instar des méthodes laser actuelles (Lasik et PKR), s’attache à modifier la courbure cornéenne.
L’apparition et l’évolution des méthodes laser
La kératomileusis a ouvert la voie aux méthodes laser. Elle ne permettait alors que la prise en charge de la myopie et la communauté médicale avait bien conscience que l’étape suivante devait être de mettre au point une technique plus précise et permettant de traiter les autres défauts de vision.
C’est pour ces différentes raisons qu’est finalement développé dans les années 80 le laser Excimer, utilisé pour pratiquer les premières interventions de PKR (Photo Kératectomie Réfractive). Elles consistent en un retrait de l’épithélium cornéen suivi d’un remodelage par photoablation des couches superficielles stromatiques.
Le Lasik (Laser-Assisted In Situ Keratomileusis) apparaît pour sa part quelques années plus tard. Il reprend le principe du protocole de Barraquer, pour le pratiquer in situ, après découpe dans les couches cornéennes superficielles d’un capot (« volet stromal »), qui donne accès au stroma, celui-ci étant alors traité au laser Excimer.
Dès lors, les progrès réalisés en chirurgie réfractive ont été constants. L’apparition du laser Femtoseconde pour réaliser les incisions a notamment rendu les interventions moins intrusives, en réduisant les interactions mécaniques avec les structures oculaires. Cela a permis de réduire significativement la durée nécessaire à la récupération post-opératoire. Ce sont aussi les progrès informatiques qui ont rendu la chirurgie réfractive plus sûre, par exemple par le développement de systèmes « eye tracker », qui permettent aujourd’hui de prendre en compte et de compenser d’éventuels mouvements de l’œil au cours des interventions.
Pour sa part, la méthode SMILE (SMall Incision Lenticule Extraction) est apparue en 2010. Son but principal est de présenter une alternative au Lasik, en s’affranchissant de la découpe du volet stromal.
Lasik, PKR, SMILE : la chirurgie réfractive au laser permet aujourd’hui de traiter une grande diversité de défauts de vision, en choisissant la méthode la plus adaptée à chaque patient.
La chirurgie de la cataracte et les implants
L’histoire de la chirurgie de la cataracte remonte au moins au 8ème siècle avant JC. A cette époque, en Inde, la technique de l’abaissement fait son apparition. Elle consiste alors à pousser le cristallin devenu opaque dans la cavité vitréenne, à l’aide d’une aiguille, sans anesthésie ni aucunes règles d’asepsie.
Au 18ème siècle, en France, ont lieu les premières extractions du cristallin, via de larges incisions. Dans tous les cas, lorsqu’ils survivaient, les patients, privés de cristallin, devenaient à coup sûr fortement hypermétropes.
Au début du 20eme siècle, les techniques opératoires se perfectionnent, grâce aux progrès réalisés en termes de sédation, stérilité, prise en charge des infections et précisions des outils chirurgicaux.
Enfin, en 1967, grâce au docteur américain Charles Kelman, la phaco-émulsification voit le jour et marque l’avènement de la chirurgie moderne du cristallin. La méthode consiste à le désagréger aux ultrasons avant de l’extraire, ce qui permet de réduire considérablement la taille des incisions nécessaires.
A cette époque, la nécessité de remplacer le cristallin par des implants artificiels devient aussi une évidence. Les progrès en la matière n’ont depuis jamais cessé. Aujourd’hui, les implants cristallins sont bien sûr utilisés pour traiter la cataracte, mais sont aussi parfois insérés chez des sujets au cristallin clair, quand ils ne peuvent pas être traités via une méthode laser. Il en existe une immense variété : monofocaux, bifocaux, trifocaux, toriques, à profondeur de champ étendue… Ils permettent la prise en charge de la myopie, de l’hypermétropie, de l’astigmatisme et de la presbytie, en affranchissant les patients du port de verres correcteurs, de manière très significative et parfois même totale.
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Cette page a été rédigée par le Docteur Camille Rambaud, ophtalmologue à Paris et spécialiste de la chirurgie réfractive.
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