VisuMax 800 : le dernier-né des lasers Femtoseconde

Pour que la vision d’un individu soit parfaite quelle que soit la distance à laquelle se situe l’objet observé, il faut que les rayons lumineux qui traversent l’œil se rejoignent en un point unique situé exactement à la surface du plan rétinien.

C’est un phénomène appelé “réfraction” qui rend cela possible. Il est dû aux propriétés optiques des deux lentilles naturelles de l’œil, la cornée et le cristallin. Ce sont elles qui permettent de modifier la direction des rayons lumineux. La cornée assure environ 70% de la réfraction oculaire, les 30% restants étant d’origine cristallinienne.

Le terme “amétropies” désigne les troubles de la réfraction, c’est-à-dire les situations où l’effet optique du duo cornée-cristallin ne débouche pas sur la formation d’une image unique au niveau de la rétine.

La myopie, l’astigmatisme et l’hypermétropie sont des amétropies, au même titre que la presbytie, qui apparaît aux alentours de 45 ans et correspond à une perte du pouvoir de mise au point du cristallin, parce qu’il se rigidifie et ne peut plus se bomber pour assurer la vision des objets proches.

Chez les myopes, à l’œil un peu trop long ou à la cornée un peu trop bombée, le point de convergence des rayons lumineux se situe en avant de la rétine. Ces individus voient bien de près, mais leur vision lointaine est altérée.

L’hypermétropie est d’une certaine manière l’inverse de la myopie. En effet, chez les patients hypermétropes, les rayons lumineux se rejoignent derrière la rétine. Cela s’explique par une longueur antéro-postérieure de leur globe oculaire un peu faible et/ou par une courbure cornéenne insuffisante. Les hypermétropes voient systématiquement mal de près, parfois aussi de loin. 

Enfin, l’astigmatisme est un trouble de la réfraction qui atteint les sujets dont la cornée est de forme ovoïde et non pas sphérique. Leur vision est floue parce que cette déformation entraîne la formation d’une image étalée dans l’axe antéro-postérieur de l’œil et non pas en un seul point.

La chirurgie réfractive a comme objectif de corriger les amétropies. Cela peut se faire de différentes manières. La pose de lentilles artificielles, dans la chambre postérieure de l’œil (implants Phake) ou en remplacement du cristallin est l’une des options possibles pour corriger le pouvoir réfractif de l’œil.

D’autres techniques mettent en jeu l’utilisation de faisceaux laser. Il peut s’agir d’un laser Excimer, pour modifier la courbure cornéenne par photoablation, ou bien d’un laser Femtoseconde quand le mode opératoire nécessite de réaliser des coupes d’une précision micrométrique dans la cornée. Le VisuMax 800 (Zeiss) représente la dernière génération des lasers Femtoseconde.

Parmi les méthodes de chirurgie réfractive au laser, comparativement à la PKR ou au SMILE, le Lasik est aujourd’hui celle la plus pratiquée. Cette prédominance s’explique notamment par le large champ d’application de la technique. En effet, elle permet de traiter toutes les amétropies : astigmatisme et hypermétropie jusqu’à 6 dioptries (D) de puissance, presbytie et enfin myopie (jusqu’à 10D).

Le principe du Lasik est de modifier la courbure de la cornée par photoablation à l’aide d’un laser Excimer, pour l’aplanir (myopie), la bomber davantage (hypermétropie) ou lui rendre la forme d’une portion de sphère (astigmatisme).

Quels que soient les gestes nécessaires, la première étape d’une intervention Lasik est de découper un très fin capot, le « volet stromal », dans les couches cornéennes superficielles. Le praticien ne le retire cependant pas complètement :  il conserve une charnière qui permet de basculer le capot sur le côté, pour accéder aux couches plus profondes et y appliquer le laser Excimer. En fin d’opération, le volet stromal est remis en place.

Pour cette étape de découpe du volet stromal, il existe deux options. La plus ancienne consiste à utiliser un micro-bistouri manuel ou « kératome ». La seconde, plus récente, met en jeu un laser Femtoseconde, pour pratiquer une intervention Lasik 100% laser, sans aucun contact mécanique avec les structures oculaires.

En plus de cet aspect moins invasif, cette utilisation du laser Femtoseconde rend la chirurgie plus sûre, notamment parce qu’elle réduit de manière significative les risques d’inflammations ou d’infections post-opératoires.

Par ailleurs, grâce à l’extrême précision du Femtoseconde et comparativement au kératome, le volet stromal est plus fin, plus régulier, et ses caractéristiques encore davantage adaptées aux besoins de correction des patients, notamment les astigmates pour qui il doit prendre une forme ovale. Enfin, le Lasik 100% laser diminue les risques de sécheresse oculaire associée à ce protocole lorsqu’il est pratiqué de manière classique.

Contrairement au Lasik ou à la PKR, dont le principe commun est de modifier la courbure de la cornée au laser Excimer, le SMILE n’est pas une technique photo-ablative.

En effet, pour corriger le défaut réfractif du patient, le chirurgien découpe dans sa cornée un minuscule fragment, en utilisant un laser Femtoseconde. Les caractéristiques de ce « lenticule » (forme, épaisseur, orientation…) sont calculées de manière très précise au cours de la phase préopératoire. Une fois la découpe réalisée, la lenticule est retiré manuellement par le praticien, qui suit ses gestes sous microscope.

Une rapidité accrue des interventions

C’est notamment une fréquence élevée des impulsions laser qui caractérise le VisuMax 800. Elle est de 4MHz, contre 0,5 pour son prédécesseur, le VisuMax 500. Cela permet au chirurgien de travailler plus rapidement pour découper le volet stromal lors d’un Lasik (7 secondes contre 20 auparavant) ou le lenticule cornéen associée à la méthode SMILE (10 secondes aujourd’hui, 30 avec le VisuMax 500). Or, l’application du laser est souvent un facteur de stress per-opératoire important chez les sujets traités. Ainsi, le VisuMax 800 contribue à augmenter le confort des patients.

Un contrôle des gestes augmenté et un champ d’application plus étendu  

Même si elle constitue une avancée technologique majeure, la mise sur le marché du VisuMax 800 ne doit pas masquer un fait essentiel : la chirurgie réfractive au laser en France est, depuis de longues années, un domaine très sûr, pratiqué par des professionnels tous bien formés et strictement encadré par des instances nationales. Les chiffres parlent d’eux même : par exemple, le taux de complications graves du Lasik ne dépasse pas 0,5% des cas.

Ainsi, avant le VisuMax 800, certains systèmes de contrôle assuraient déjà une sécurité et une précision remarquables. Notamment, même sur les prédécesseurs du VisuMax 800, le système « eye tracker » permet de repérer et compenser automatiquement les éventuels mouvements involontaires de l’œil du patient pendant l’intervention.

Néanmoins, c’est un fait, le VisuMax 800 va encore plus loin en termes de contrôles intelligents et donc de sécurité et de précision. En particulier, cette nouvelle plate-forme laser autorise, grâce au système CentraLign®, le contrôle de la cyclotorsion. Ce phénomène a longtemps posé problème pour le traitement de l’astigmatisme avec le protocole SMILE.  Dit simplement, il est dû au fait que les mesures du bilan préopératoire sont faites sur un patient en position assise. Or, quand il se couche pour être opéré, son œil subit une légère rotation qui peut venir fausser certains gestes, basés sur les résultats des analyses qui précèdent l’intervention.

Ainsi, la gamme de troubles réfractifs qui peuvent être traités au SMILE s’est étendue depuis l’apparition du VisuMax 800. Avant lui, le SMILE permettait uniquement la prise en charge de la myopie jusqu’à 10 dioptries. Mais, désormais, le traitement en routine de l’astigmatisme jusqu’à 5 dioptries de puissance est possible. Par ailleurs, des développements techniques supplémentaires sont en cours et l’hypermétropie devrait bientôt venir s’ajouter à la gamme des troubles pris en charge par une intervention SMILE au VisuMax 800.