Hypermétropie et presbytie
La myopie est souvent présente dès l’enfance et se traduit par une mauvaise vision lointaine. A l’inverse, la presbytie se déclenche inéluctablement à partir de 45 ans et affecte la vision proche. Si ces deux troubles visuels peuvent parfois se compenser pour un temps, leur prise en charge simultanée devient à terme nécessaire, notamment par chirurgie réfractive au laser ou pose d’implants.
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Qu’est-ce que la myopie ?
Pour que la vision soit parfaite, il faut que les rayons lumineux se focalisent exactement à la surface de la rétine. C’est en effet là que des cellules photoréceptrices les convertissent en signal nerveux, transmis ensuite pour analyse au cerveau, via le nerf optique. C’est le pouvoir réfractif de l’œil qui rend ce processus possible. Plus précisément, la réfraction correspond à la modification de la direction des rayons lumineux qui pénètrent dans l’œil.
Elle est assurée par deux lentilles naturelles : la cornée et le cristallin.
La première est située au centre de la face avant du globe oculaire et assure environ 2/3 de la réfraction.
Pour sa part, le cristallin permet l’accommodation : en se déformant, en fonction de la distance d’observation, il modifie son pouvoir de réfraction et permet d’obtenir la mise au point idéale, pour que les rayons lumineux atteignent exactement le plan rétinien.
Cependant, pour que cela soit possible, il faut que le pouvoir de réfraction de l’œil soit en parfaite adéquation avec la distance qu’a à parcourir la lumière depuis la cornée. Or, chez certains patients, cela n’est pas le cas et l’image se forme en avant de la rétine. Cela peut être dû à une cornée trop bombée et/ou à un œil trop long. Dans ces différents cas, le patient est myope : il voit bien de près mais sa vision lointaine est trouble.
Qu’est-ce que la presbytie ?
La presbytie est un trouble qui, à des degrés divers, touche tous les individus à partir de 45 ans. Elle correspond à un « enraidissement » du cristallin qui perd sa capacité naturelle à se déformer pour accommoder.
Plus précisément, un cristallin jeune accommode car les fibres de collagène qui le constituent peuvent translater les unes par rapport aux autres, sous l’action du muscle ciliaire. Mais, avec l’âge, des changements interviennent et la translation des fibres ne se fait plus correctement, même si le muscle ciliaire continue à fonctionner normalement. C’est alors la vision proche qui est impactée : les sujets atteints doivent tendre les bras pour lire ou pour consulter l’écran de leur téléphone portable.
Il s’agit d’un phénomène naturel, inéluctable et évolutif, qui finit par se stabiliser aux alentours de 65 ans. La presbytie touche environ 40% des Français et son degré est directement proportionnel à l’âge des individus. En d’autres termes, la distance la plus proche à laquelle l’œil voit net augmente au fil du temps : 10 centimètres à 20 ans, 50 cm à 50 ans et en moyenne 2 mètres à 70 ans.
Plus rarement, même si le vieillissement est la cause majeure de la presbytie, elle peut aussi se déclencher sous l’effet de certains traitements médicamenteux. Certains neuroleptiques ou antidépresseurs sont notamment connus pour affecter les contractions du muscle ciliaire.
Comment interagissent myopie et presbytie ?
Il est d’usage de dire que la myopie compense la presbytie, puisque les caractéristiques de la première contrebalancent l’apparition de la seconde. Si cette assertion est vraie chez de nombreux patients, l’effet de balance qui existe entre ces deux troubles visuels ne se produit que lorsqu’un certain nombre de conditions sont rassemblées.
En premier lieu, cette compensation ne peut être ressentie par le patient que quand il retire les verres correcteurs de sa myopie pour la vision de loin.
D’autre part, sa myopie doit se situer dans un certain intervalle, ni trop forte, ni trop faible.
Par ailleurs, la presbytie est un trouble visuel évolutif. Si une myopie stable peut la compenser à un stade donné de son développement, il est peu probable que cela soit le cas sur les 15 ou 20 années au cours desquelles le cristallin va progressivement perdre ses capacités d’accommodation.
Myopie et presbytie : traitement
Le traitement chirurgical simultané de la myopie et de la presbytie peut prendre 2 formes : chirurgie réfractive au laser ou pose d’implants. Aussi efficaces que soient ces deux techniques, il est préférable de les pratiquer sur des patients à la presbytie déjà bien installée, ceci afin de pouvoir s’assurer d’un résultat pérenne.
Astigmatisme : traitement
Myopie et presbytie : chirurgie réfractive au laser
L’objectif de la chirurgie réfractive au laser est de venir modifier le pouvoir de réfraction de la cornée en retravaillant sa courbure naturelle par photoablation.
Dans le cas d’un myope devenu presbyte, c’est souvent une stratégie de « monovision » ou « bascule » qui est choisie. Le principe est alors de traiter les deux yeux de manières différentes. Sur l’œil dominant, la myopie est complètement corrigée, lui permettant d’assurer la vision lointaine. Une légère myopie est en revanche conservée sur l’œil dominé : elle permet alors de contrebalancer les effets de la presbytie et améliore la vision proche.
Afin de s’assurer de la pertinence de ce choix opératoire, il est d’usage de le simuler pendant quelques jours chez le patient. Cela se fait en lui faisant porter des lentilles différentes pour chaque œil, l’une corrigeant la myopie du côté dominant et l’autre conservant une myopie résiduelle du côté dominé. En cas de mauvaise adaptation au système de monovision, le choix pourra se porter vers les traitements multifocaux au laser, qui permettent une meilleure vision binoculaire.
Myopie et presbytie : pose d’implants
Il existe deux catégories d’implants.
La première correspond aux implants Phake, qui sont insérés entre l’iris et le cristallin.
La seconde correspond à d’autres lentilles artificielles, qui sont introduites en remplacement du cristallin, après ablation de ce dernier.
Selon leur nature, les implants Phake permettent d’établir chez le patient un état de monovision ou, au contraire, de traiter les deux yeux de manière identique (implants à profondeur de champ), afin qu’ils voient de la même manière, de près comme de loin.
Pour leur part, les implants cristalliniens sont majoritairement multifocaux, assurant à chaque œil une vision correcte à différentes distances, mais peuvent également être utilisés des implants monofocaux en monovision.
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Cette page a été rédigée par le Docteur Camille Rambaud, ophtalmologue à Paris et spécialiste de la chirurgie réfractive.
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