Opération de l’astigmatisme
Outre le port de verres correcteurs, il existe différentes voies chirurgicales de prise en charge des patients astigmates qui, à cause d’une déformation de la cornée, voient flou de près comme de loin. Selon les cas, il peut s’agir de la pose d’implants ou d’une intervention de chirurgie réfractive au laser, via les méthodes Lasik ou PKR.
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L’astigmatisme : généralités
Environ 85% de la population serait atteinte d’astigmatisme. Néanmoins, souvent très léger, il passe inaperçu. A l’inverse, plus prononcé, il impacte chez certains patients la vue proche et lointaine. Leur vision est parfois déformée dans un axe et ils souffrent fréquemment de céphalées et de fatigue visuelle anormale.
Ce trouble est le plus souvent associé à de la myopie ou de l’hypermétropie. Comparé à ces formes d’astigmatisme « composé », l’astigmatisme « simple » est rare.
Dans tous les cas, il s’agit d’un défaut réfractif. La réfraction correspond à la déviation des rayons lumineux au cours de leur trajet au travers de l’œil. Elle est assurée par les deux lentilles convergentes que sont la cornée et le cristallin. Normalement, grâce à elles, les rayons lumineux se focalisent en un seul point, le « foyer », idéalement positionné à la surface de la rétine, au fond de l’œil. Ce phénomène est notamment rendu possible car la cornée présente un rayon de courbure constant et prend la forme d’une portion de sphère. Ce n’est cependant pas le cas chez les astigmates. Leur cornée est ovoïde, en forme de ballon de rugby. Ce défaut morphologique aboutit à la formation de plusieurs foyers : d’une certaine manière, plutôt que de se former dans un seul plan, les images sont « étalées » dans l’axe antéro-postérieur de l’œil.
Plus rarement, l’astigmatisme est dû à une déformation du cristallin, partiellement ou totalement.
L’astigmatisme peut être corrigé par le port de verres correcteurs, lentilles ou lunettes. C’est une solution répandue, notamment car elle est prise en charge par l’Assurance Maladie. Néanmoins, la chirurgie offre aujourd’hui des voies de traitement séduisantes et efficaces, qui permettent de s’affranchir de tout dispositif correcteur en corrigeant simultanément une myopie ou une hypermétropie, même si elles sont associées à de la presbytie.
Selon les patients, un traitement de chirurgie réfractive au laser peut alors être recommandé. Lorsqu’il n’est pas réalisable, la pose d’implants en avant du cristallin ou en remplacement de celui-ci constitue une alternative possible.
La chirurgie réfractive au laser pour traiter l’astigmatisme
Le traitement au laser de l’astigmatisme en pratique
Les interventions de chirurgie réfractive au laser se déroulent après instillation de gouttes anesthésiantes dans l’œil. Il s’agit de traitements rapides dont la durée n’excède pas 15 minutes, même quand les deux yeux doivent être opérés.
Les deux techniques principales sont le Lasik et la PKR. Elles reposent sur le même principe : la forme de la cornée est modifiée par photoablation des tissus au laser Excimer, afin de corriger ses irrégularités et aussi la myopie ou l’hypermétropie associée. L’objectif est que, après réfraction, les rayons lumineux ne convergent plus qu’en un seul point, à la surface du plan rétinien. C’est plus précisément au niveau du stroma cornéen qu’est appliqué le laser. Il s’agit de la couche intermédiaire de la cornée, qui représente 90% de son épaisseur et est localisée sous l’épithélium.
Lasik et PKR présentent cependant des différences de mode opératoire et sont plus ou moins recommandées en fonction des patients.
Lasik et PKR : quelles différences ?
Lorsque c’est une intervention Lasik qui est réalisée, le chirurgien commence par découper, à la surface de la cornée, un capot appelé « volet stromal ». Ce dernier reste attaché par l’un de ses côtés, il est simplement basculé pour donner accès au stroma où le traitement laser est réalisé. En fin d’intervention, le volet stromal est replacé dans sa position initiale.
Le mode opératoire est différent lors d’une PKR. Au début de l’opération, le praticien pèle délicatement une portion de l’épithélium cornéen pour pouvoir traiter le stroma par photoablation. C’est au cours de la phase post-opératoire que l’épithélium se reconstitue ensuite progressivement.
Comment choisir entre Lasik et PKR ?
De façon générale, le Lasik est la méthode à appliquer en première intention. Elle permet en effet une récupération rapide et complètement indolore. Dans la plupart des cas, la vision est floue pendant quelques heures mais redevient nette très rapidement. A l’inverse, la PKR nécessite au moins quelques jours de récupération, notamment pour que l’épithélium se reconstitue. Il est de plus fréquent que le patient ressente une gêne, parfois des douleurs, au cours des deux premiers jours.
Néanmoins, la PKR est la solution alternative au Lasik, notamment pour les patients dont l’épaisseur cornéenne est insuffisante, inférieure à 500 micromètres, pour pratiquer un Lasik. Le volet stromal du Lasik est en effet plus épais que l’épithélium retiré au cours de la PKR, et le laser est donc appliqué sur des couches plus profondes du stroma.
Traitement de l’astigmatisme par pose d’implants
C’est majoritairement quand le traitement de l’astigmatisme au laser présente des contre-indications, que la pose d’implants est recommandée. Elle présente aussi un intérêt pour les patients chez qui le développement d’une cataracte induit un inconfort quotidien trop important. Quel que soit le type d’implant, les interventions sont rapides. Elles ne durent jamais plus d’une demi-heure et se déroulent sous anesthésie locale, parfois complétée par un léger traitement anxiolytique oral.
Les implants Phake
La pose d’implant Phake ne nécessite l’ablation d’aucune structure oculaire. Ils sont dotés du pouvoir de correction nécessaire au patient, déterminé au cours du bilan préopératoire, et sont simplement introduits dans l’œil, entre l’iris et le cristallin dans la plupart des cas. Cette chirurgie purement additive présente donc l’intérêt d’être complètement réversible.
Les lentilles utilisées sont en collamere, matériau extrêmement biocompatible qui ne provoque aucun phénomène de rejet. Elles permettent de corriger les astigmatismes de 0,5 à 6 dioptries associés à des hypermétropies entre +0,5 à +10 dioptries. Les myopies légères ou fortes peuvent aussi être prises en charge, de -0,5 à -18 dioptries.
Il s’agit d’une technique éprouvée et sûre : les premiers implants Phake ont été posés dans les années 90 et 200 000 patients sont traités via cette méthode chaque année dans le monde.
Les implants cristalliniens
Ces lentilles sont introduites en remplacement du cristallin, après fragmentation puis extraction de celui-ci. Cette technique peut être réalisée si nécessaire sur un cristallin clair mais prend tout son sens chez les patients atteints de la pathologie de la cataracte. Pour corriger l’astigmatisme et les défauts de vision associés, il s’agit d’implants « toriques », dont la puissance varie en fonction des différents axes.
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Cette page a été rédigée par le Docteur Camille Rambaud, ophtalmologue à Paris et spécialiste de la chirurgie réfractive.
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