Opération de la myopie
Le traitement chirurgical de la myopie s’adresse aux patients qui veulent s’affranchir du port de lunettes ou de lentilles. Selon les caractéristiques du sujet, son mode de vie, son âge et l’état du cristallin, différents types d’interventions existent, réparties en deux catégories : chirurgie réfractive au laser ou pose d’implants.
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Chirurgie réfractive
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La myopie : généralités
L’œil réfracte les rayons lumineux qui le pénètrent grâce aux deux lentilles naturelles que sont la cornée et le cristallin. Cela signifie qu’en traversant ces deux structures, la direction de la lumière est modifiée pour venir se focaliser en un seul point, le « foyer », situé en arrière des deux lentilles. Idéalement, pour que la vision soit nette quelle que soit la distance d’observation, le foyer doit être situé exactement à la surface de la rétine. Mais, chez les patients myopes, cela n’est pas le cas : les rayons lumineux se focalisent en avant du plan rétinien et la vision lointaine est donc floue.
L’explication de cette anomalie tient en une mauvaise adéquation entre le pouvoir réfractif de l’œil et sa longueur. Chez les myopes, la cornée est trop bombée, réfractant la lumière plus qu’il ne le faudrait, et/ou l’œil est trop long.
Plus rarement, c’est un défaut de courbure du cristallin qui est à l’origine de la myopie.
Ce trouble de la vision se mesure en dioptries (D). La dioptrie est l’inverse de la distance à laquelle un objet est clairement distingué. Ainsi, un myope qui voit bien à 50 centimètres (0,5 mètre) est affecté d’une myopie de 1/0,5 soit 2 dioptries (2D). Il est d’usage de distinguer les myopies légères (<3D), intermédiaires (3 à 6D) et fortes (>6D).
La chirurgie réfractive au laser pour traiter la myopie
Le traitement au laser de la myopie en pratique
Il existe différentes techniques de prise en charge de la myopie par chirurgie réfractive au laser. Elles ont toutes en commun de ne nécessiter aucune hospitalisation : l’intervention a lieu en mode ambulatoire et le patient peut regagner son domicile le jour même. L’anesthésie est locale, réalisée par instillation dans l’œil de gouttes spécifiques. Les interventions durent moins de 30 minutes, même lorsque les 2 yeux doivent être opérés le même jour.
Lasik et PKR
Quand il s’agit de traiter la myopie, les méthodes Lasik et PKR ont pour but de réduire le rayon de courbure de la cornée pour l’aplanir, en venant travailler au niveau du stroma cornéen, couche intermédiaire, située sous l’épithélium. La façon d’accéder au stroma est différente d’une méthode à l’autre.
Au cours d’une intervention Lasik, un capot (« volet stromal ») est découpé dans l’épithélium, soit manuellement, soit au laser Femtoseconde. Il reste attaché par l’un de ses côtés et est simplement basculé pour fournir l’accès nécessaire. Cela permet au chirurgien de venir travailler avec un laser Excimer sur les couches profondes du stroma, pour apporter la correction nécessaire. En fin d’intervention, le volet stromal est rebasculé pour reprendre sa position initiale.
Le protocole d’une intervention PKR est différent. Dans ce cas, une petite portion de l’épithélium cornéen est retirée, elle se régénère ensuite au cours de la phase post-opératoire. Cette première étape peut se faire manuellement, par pelage délicat, ou directement avec le laser excimer qui vient vaporiser l’épithélium cornéen (PKR Trans epithélilale 100% Laser ou Trans PKR). Ensuite, le laser Excimer permet de sculpter le stroma afin d’aplanir la cornée.
Contrairement au Lasik, la PKR se pratique sur les couches superficielles du stroma. Elle donc indiquée pour les patients présentant une épaisseur de cornée fine, inférieure à 500 micromètres, qui ne peuvent pas recevoir de Lasik.
La technique Lasik présente l’avantage d’une récupération visuelle post-opératoire plus rapide que la PKR.
Smile
Contrairement au Lasik ou à la PKR, la méthode Smile n’est pas basée sur la photoablation des tissus cornéens. Dans ce cas-là, le laser Femtoseconde est utilisé pour découper dans la cornée un fragment qui est ensuite retiré. Ses dimensions et sa forme dépendent du degré de correction à apporter.
Traitement de la myopie par pose d’implants
Les implants sont des lentilles artificielles dont le pouvoir correcteur est adapté à la myopie du patient. Leur intérêt est que, dans certains cas, la chirurgie laser n’est pas indiquée pour le traitement de la myopie.
En premier lieu, le patient peut présenter des contre-indications : épaisseur cornéenne insuffisante, fragilité détectée au cours du bilan préopératoire etc.
Par ailleurs, si la myopie est trop forte, la corriger par photoablation de la cornée la fragiliserait trop. Elle mesure en moyenne 500 micromètres d’épaisseur et la correction d’une dioptrie nécessite de retirer 15 micromètres de tissu cornéen environ.
Ainsi, la pose d’implants peut parfois s’avérer préférable. C’est aussi le cas quand le patient est atteint de cataracte (opacification du cristallin).
La pose d’implants en pratique
Quel que soit le type d’implant choisi, l’intervention se déroule sous anesthésie locale et sans hospitalisation. Elle ne dure jamais plus d’une trentaine de minutes.
Les implants Phake
La correction de la myopie par implant Phake est une technique réversible car purement additive : elle ne nécessite l’ablation d’aucune structure oculaire. Cette méthode permet de prendre en charge les myopies très fortes, jusqu’à 30 dioptries. En pratique, l’implant est introduit dans l’œil et positionné via une minuscule incision (3 millimètres). Il est inséré en arrière de l’iris, devant le cristallin.
Chirurgie du cristallin
La chirurgie du cristallin pour traiter la myopie trouve tout son intérêt chez les patients aussi atteints de cataracte. Il s’agit d’une affection extrêmement répandue chez les plus de 65 ans. Elle correspond à une opacification progressive du cristallin et le patient a la sensation de regarder au travers d’un voile.
La chirurgie du cristallin, opération la plus réalisée chaque année à travers le monde, permet alors de prendre en charge cataracte et myopie de manière simultanée. Cela se fait en remplaçant le cristallin devenu opaque par un implant transparent qui apporte d’autre part à l’œil myope la correction souhaitée. Pour réduire la taille des incisions nécessaires, le cristallin est extrait après avoir été désagrégé, sous l’action d’une minuscule sonde vibrant à une fréquence ultrasonique. Il s’agit de la phase de « phaco-émulsification ». Pour la pratiquer, le chirurgien doit auparavant découper la face avant de la capsule qui contient le cristallin. Les débris sont alors retirés et l’implant est mis en place, dans la capsule, en remplacement du cristallin naturel.
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Cette page a été rédigée par le Docteur Camille Rambaud, ophtalmologue à Paris et spécialiste de la chirurgie réfractive.
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